Боль в колене. Нужна ли операция?

Сегодня я затрону несколько противоречивую область - классическая медицина vs остеопатия (и даже физиотерапия). Классическая или же evidence based медицина обычно свысока поглядывает на методы терапии, основанные в большей степени на эмпирике. А мануальная терапия, хиропрактика, остеопатия и физиотерапия выросли именно из опыта, постепенно обрастая научной базой.

Однако, давайте обратим внимание на несколько научных исследований оформленных по стандартам evidence based medicine, которые описывают эффективность наиболее популярных ортопедических хирургических операций.

Все чаще появляются свидетельства, что не все операции настолько эффективны как это презентуется. Можно сказать что у некоторых вмешательств их доказанная успешность соответствует средневековому кровопусканию, но они тем не менее продолжают проводиться. Причиной этого может быть неосведомленность или общая закостенелость системы здравоохранения.

Артроскопия при дегенеративных изменениях коленного сустава является одной из самых частых операций в ортопедии и в медицине в целом. Популярность ее не падает, несмотря на то что ее эффективность была опровергнута, например, в исследовании 2002 от New England Journal of Medicine.

В исследование было включено 180 пациентов с артрозом и болью в колене, которые были разделены на 3 группы. В первой группе пациентам была проведена артроскопия коленного сустава с вычищением свободных фрагментов (дебридмент), устранением дефектов суставного хряща (хондропластика) и удалением поврежденных частей мениска. У второй группы пациентов был проведен лаваж коленного сустава, а у третьей группы операция была лишь симулирована, однако пациенты были в наркозе и были сделаны надрезы в стандартных местах для АС.

У всех пациентов были сходные послеоперационные шрамы и они не знали в какой группе испытуемых находились. О разделении пациентов на группы не знали в том числе доктора, проводившие послеоперационную терапию, что исключало предвзятое отношение (стандарт двойного слепого исследования). Обследование проводилось на протяжении двух лет, на протяжении которых не было обнаружено значительных различий между исследуемыми. Как можно предполагать, у большинства пациентов после операции произошли положительные изменения, что было вызвано лишь эффектом плацебо.

После публикации этих работ на авторов обрушилась волна критики от специалистов, которые особенно отмечали тот факт, что исследования не проводились на пациентах у которых были подтвержденные разрывы и повреждения мениска. В 2013 году было проведено исследование, которое было нацелено именно на эту группу пациентов (наличие повреждения мениска по результатам МРТ без значительных артротических изменений сустава) и соответствовало стандартам двойного слепого исследования.

Результат данного исследования опять подтвердил улучшения у всех групп пациентов после операции. Однако ни в одном из исследуемых параметров не было значительно лучших результатов у пациентов, которым была проведена реальная артроскопия мениска и теми, кому была проведена “симуляция” операции. Необходимо отметить, что в исследование не включались пациенты с острой травмой мениска, пациенты с заблокированным коленом, а также с травмой латерального мениска.

Данные этого исследования помимо прочего подтверждает и тот факт, что травмы мениска имеются и у асимтоматической популяции и их наличие не коррелирует с болью или функциональным состоянием колена.

Какой можно сделать практический вывод из приведенных данных? Во-первых, если вас призывают делать ортопедическую операцию и не предоставляют других вариантов, то имеет смысл получить второе мнение специалиста. Во-вторых, если ваше состояние позволяет вам отложить операцию и заняться консервативным решением - это предпочтительный вариант.

В частности при боли в колене можно снизить или полностью избавиться от дискомфорта примерно в 70% случаев с помощью мануальных техник и/или упражнений.

1. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH, et al. A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee [Internet]. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa013259. 2009 [cited 2018 Apr 2]. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa013259?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dwww.ncbi.nlm.nih.gov

2. Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, Giffin JR, Willits KR, Wong CJ, et al. A Randomized Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. N Engl J Med. 2008 Sep 11;359(11):1097–107.

3. Laupattarakasem W, Laopaiboon M, Laupattarakasem P, Sumananont C. Arthroscopic debridement for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD005118.

4. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, et al. Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear. N Engl J Med. 2013 Dec 26;369(26):2515–24.

5. Englund M, Guermazi A, Gale D, Hunter DJ, Aliabadi P, Clancy M, et al. Incidental Meniscal Findings on Knee MRI in Middle-Aged and Elderly Persons. N Engl J Med. 2008 Sep 11;359(11):1108–15.

*** Напоминаю, что для адекватного лечения и постановки диагноза необходима консультация специалиста.